藁城市供销合作社联合社信息公开申请表

申请人信息

公民    姓    名                             工作单位         

            证件名称                             证件号码         

            通信地址                             邮政编码                   

            联系电话                             传　　真              

            电子信箱             

法人或其它组织

      机构名称                               组织机构代码          

            营业执照信息       

            法人代表                             联系人姓名         

            联系人电话                           联系人电话         

            联系地址                                 邮编        

            联系人电子邮箱                           传真        

     申请人签名或盖章          

     申请时间                             年    月    日

所需信息情况

所需信息的内容描述：

是否申请减免费用

□     申请 请提供相关证明

□ 不申请                      

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸    面

□ 电子邮件

□ 光    盘

□ 磁    盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮    寄

□ 快    递

□ 电子邮件

□ 传    真

□ 自行领取

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

选 填 部 分

所需信息编号                                 所需信息的用途